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卷三·伤寒提钩 伤寒提钩02

2026-03-08 13:51作者:(清)程杏轩

汗出不彻有三义

汗出不彻,其故有三:如邪在经络筋骨,而汗出皮毛者,此邪深汗浅,卫解而营不解,一不彻也;或以十分之邪,而出五分之汗,此邪重汗轻,二不彻也;或寒邪方去,犹未清楚,遽起露风,而因虚复感,此新旧相踵,三不彻也。(《景岳全书》)

伤寒三表法

伤寒者,危病也。治伤寒者,难事也。所以难者,亦惟其理有不明,而不得其要耳。所谓要者,亦惟正、邪二者之辨而已。使知正气之虚实,邪气之浅深,则尽之矣。夫寒邪外感,由表而入者,亦必由表而出之。故凡患伤寒者,必须得汗而解。但正胜邪者,邪入必浅,此元气之强也;邪胜正者,其感必深,此元气之弱也。

邪有浅深,则表散有异;正有虚实,则攻补有异。此三表之法,不容不道也。何谓三表?盖邪浅者,逐之于藩篱,散在皮毛也;渐深者,逐之于户牖,散在经络也;更深者,逐之于堂室,散在脏腑也。故浅而实者,宜直散直逐之,无难也;虚而深者,宜托散,但强其主,而邪无不散也。今姑举其略:如麻黄汤、桂枝汤、参苏饮、羌活汤、麻桂饮之类,皆单逐外邪,肌表之散剂也;又如小柴胡汤、补中益气汤、三柴胡饮、四柴胡饮之类,皆兼顾邪正,经络之散剂也;再如理阴煎、大温中饮、六味回阳饮、十全大补汤之类,皆建中逐邪,脏腑之散剂也。呜呼!以散药而散于肌肤经络者,谁不知之?惟散于脏腑者,则知之少矣。以散为散者,谁不知之?惟不散之散,则微之又微矣。余因古人之未及,故特吐其散邪之精义有如此。(《景岳全书》)

补中散表法

补者,所以补中,何以亦能散表?盖阳虚者,即气虚也,气虚于中,安能达表?非补其气,肌能解乎?

凡脉之微弱无力,或两寸之短小而多寒者,即其证也。此阳虚伤寒也。阴虚者,即血虚也,血虚于里,安能化液?非补其精,汗能生乎?凡脉之浮芤不实,或两尺无根而多热者,即其证也。此阴虚伤寒也。然补则补矣,仍当酌其剂量。譬之饮酒,能饮一勺,而与一升,宜乎其困也。使能饮一斗,而与一合,其真蚍蜉之撼大树耳。(《景岳全书》)

寒中散表法

寒中者,所以清火,何以亦能散表?盖阳盛阴衰者,即水衰火盛也。水涸于经,安能作汗?譬之干锅赤裂,润自何来?但加以水,则郁蒸沛然,而气化四达。夫汗自水生,亦犹是也。如前论补阴补阳者,乃助精气也;此论以水济火者,乃用寒凉也。盖补者补中之不足,济者制火之有余。凡此者,皆能解表,其功若一,而宜寒宜暖,其用不侔,是有不可不辨。(《景岳全书》)

汗有六要五忌

汗由液化,其出自阳,其源自阴。若肌肤闭密,营卫不行,非用辛散,则元府不开而汗不出,此其一也。

又若火邪内燔,血干液涸,非用清凉,则阴血不滋而汗不出,此其二也。又若阴邪固闭,阳气不达,非用辛温,则凝结不开而汗不出,此其三也。又若营卫不足,根本内亏,非用峻补,则血气不充而汗不出,此其四也。又若邪在上焦,隔遮阳道,不施涌吐,则清气不升而汗不出,此其五也。又若邪入阳明,胃气壅塞,不行通下,则浊气不降而汗不出,此其六也。凡此皆取汗之道,是即所谓六要也。何谓五忌?一曰热在表者,内非实火,大忌寒凉,寒则阴邪凝滞不散,邪必日深,阳必日败,而汗不得出者死。二曰元气本弱,正不胜邪者,大忌消耗,尤忌畏补,消耗则正气日消,不补则邪气日强,而汗不能出者死。三曰实邪内结,伏火内炎者,大忌温补,温则愈燥,补则愈坚,而汗不得出者死。

四曰中虚气弱者,大忌发散,散则气脱,气脱而汗不能出,气脱而汗不能收者死。五曰病非阳明实邪者,大忌通泻,泻则亡阴,阴虚则阳邪深陷,而汗不得出者死。是即所谓五忌也。能知六要,而避五忌,伤寒治法,尽于是矣。(《景岳全书》)

房室非阴证辨

阴证者,寒邪直入三阴之经。以三阳主气,气衰无力拒寒故也。今人都以房劳后得病,不分阴阳脉证,辄命曰阴证,致令病家讳言,亦可笑矣。房劳得病,乃挟虚感邪,有阳证,有阴证,非必尽为阴也。(《己任编》)

凡病先犯房室,后成伤寒,世医无不为阴证之名所惑,往往投以四逆等汤,促其暴亡,而诱之阴极莫救。

盖犯房劳而病感者,其势不过比常较重,如发热则热之极,恶寒则寒之极,头痛则痛之极。所以然者,以阴虚阳往乘之,非阴盛无阳之比也。(喻嘉言)

俗以有房室而患伤寒者为阴证,概用姜、附,不思有房室者,阴已先亏,用姜、附更竭其阴,殆矣。仲景治伤寒用姜、附,乃寒邪直中之证,所谓无热恶寒发于阴,非房室之谓也。或问:房劳而得热病者,何以治之?予曰:房劳之人,阴已先亏,热邪乘虚陷入,与妇人热入血室同例,清热养阴,是其治法。(《怡堂散记》)

饮食宜忌

凡伤寒,饮食有宜忌者,有不宜忌者。若病伤寒而食不断者,以邪犹在表,未深入也;及其稍深,而在半表半里之间,则食渐减矣;再入胸膈胃口,则全不食矣。邪既在胃,则胃口不饥,所以伤寒不食者,或十日,或二十日,皆无足虑,不可强食,强食助邪。或伤寒新愈,胃气初醒,尤不可纵食,纵食则食复。此皆宜忌也。

至有不宜忌者,则如劳倦内伤之人,偶感寒邪,亦必发热,本非真正伤寒外邪内陷之病,所以外虽发热,而内则饥馁,每多思食。奈何庸昧之辈,但见发热,则曰饿不死伤寒,不论虚实,一概禁之。常见欲食者,索之不得,而且加之以克伐寒凉,饥肠受剥,虚者益虚,及胃气既脱,反不欲食矣。既欲救之,已无可及。余每借食为药,所活多人,而见禁食受毙者,亦已不少,故详言之。若病患时时觉饿而索食者,此其邪不在脏,胃中空虚而然,必不可禁。但不宜纵耳。且因此可察虚实,关系非小,不可忽也。(《景岳全书》)

《内经》言人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。谷不入,半日则气衰,一日则气少。

平人不食,七日而死。则食固人之不可一日无者也。有病怒狂者,生于阳也,夺其食则已。《内经》止此一条暂禁其食,余无禁食明文。仲圣《论》中,首列桂枝汤服药,啜稀粥以助药力。夫学莫精于长沙,病莫重于伤寒,其不禁食也如此。其他诸书,惟干霍乱一证,戒与谷食,亦别无禁食之语。予思六**诸病,邪盛里实,痰气壅塞,湿热痞满,停食胀闷,是虽与之食而不能强之,食而不欲,焉用禁为?若受邪本轻,病不在胃,胃饥欲食,斯可与之食矣。乃医者,遇病初发热,不审病情,即禁谷食。虽产后、婴儿,稍有外证,并入饿乡,谷汤不令入口,七日不愈,则复禁之,虽病者饥极求食,而防之甚严,往往胃气大伤,轻病致重,仍与克削之药,质实尚可幸生,质虚多致危殆。盖人赖胃气以生,药亦赖胃气以运。胃中气馁,药性不行,迨至阴阳将脱,始言与谷,而病者恶闻食臭,不能咽矣。予谓:病患不饥,则不必与食;如饥而欲食,则不当禁。须知谷气内充,则精胜而邪却,惟宜少食,勿令饱食耳。昔张会卿着伤寒饮食宜忌一则,切言禁食之非;柯韵伯亦以近之医家,妄禁病患谷食,为害不浅。乃今维扬等处,不知作俑何人,习而不察,并为一谈,牢不可破。予故窃取前辈之意而发明之,犹望其地之贤能出而主持,以矫风俗之惑,庶几体上天好生之德,而不致遗人祸殃也已。(《赤崖医案》)

治法要略

仲景治法,悉本《内经》。按:岐伯曰:调治之方,必别阴阳。阳病治阴,阴病治阳,定其中外,各守其乡。外者外治,内者内治。从外之内者,治其外;从内之外者,调其内。从内之外而盛于外者,先调其内,后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外,后调其内;中外不相及,则治主病。微者调之,其次平之,盛者夺之。寒热温凉,衰之以属,随其攸利。此大法也。仲景《论》中所称发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴者,是阴阳之别也。阳病用白虎、承气以存阴,阴病用附子、吴萸以扶阳。外者用麻、桂以治表,内者用硝、黄以治里。其于表里虚实,表热里寒,发表和表,攻里救里,病有浅深,治有次第,方有轻重,是以定其中外,各守其乡也。太阳、阳明并病小发汗,太阳、阳明合病用麻黄汤,是从外之内者治其外也。阳明病,发热汗出,不恶寒,反恶热,用栀子豉汤,是从内之外者调其内也。发汗不解,蒸蒸发热者,从内之外而盛于外,用调胃承气,是先调其内也。表未解而心下痞者,从外之内而盛于内,当先解表,乃可攻里,是先治其外后调其内也。

中外不相及,是病在半表半里,大、小柴胡汤治主病也,此即所谓微者调之。其次平之,用白虎、栀豉、小承气之类。盛者夺之,用大承气、陷胸、抵当之类矣。所云观其脉证,知犯何逆,以法治之,则寒热温凉,衰之以属,随其攸利之谓也。且汗、吐、下,出于岐伯,而利水、清火、调补等法悉具。其曰:有邪者,渍形以为汗;在皮者,汗而发之;实者散而泻之。此汗家三法。中满者,泻之于内;血实者决之。是下之二法。高者因而越之,谓吐。下者引而竭之,谓利小便。 悍者按而收之,是清火法。气虚宜掣引之,是调补法也。夫邪在皮毛,犹未伤形,故制麻黄汤急汗以发之;邪入肌肉,已伤其形,故制桂枝汤啜稀粥以解肌。是渍形以为汗。

若邪正交争,内外皆实,寒热互呈,故制大青龙加石膏以泻火。是散而泻之也。吐剂有栀豉、瓜蒂,分胸中虚实之相殊;下剂有大、小承气,调胃、抵当,分气血浅深之不同;利水有猪苓、真武辈,寒热之悬绝;清火有石膏、芩、连辈,轻重之差等;阳气虚,加人参于附子、吴萸中以引阳;阴气虚,加人参于白虎、泻心中以引阴。诸法井然,质之岐伯,先圣后圣,其揆一也。(柯韵伯)

伤寒纲领,惟阴阳为最。此而有误,必致杀人。然有纯阳证,有纯阴证,是当定见分治也。又有阴阳相半证,如寒之即阴胜,热之即阳胜;或今日见阴而明日见阳者有之,今日见阳而明日变阴者亦有之。其在常人,最多此证,惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉,以阳变阴者多凶。

○三阳之经病,但见表证,则不可攻里。

或发表,或微解,或温散,或凉散,或温中托里而为不散之散,或补阴助阳而为云蒸雨化之散。(张景岳)

凡风寒初感,不论何经,总为表证,皆当发汗。即少阴亦可发汗,如麻黄附子细辛甘草汤等证是也。在传经愈深,不论何经,总为里证,皆不当发汗。即太阳亦不可发汗,如抵当汤、五苓散等证是也。知乎此,方可以言表里,不致以三阳定为表,三阴定为里,固执不通之论所惑也。(魏荔彤)

阳明经有急下三法,以救津液:一汗多津越于外;一腹满津结于内,一目睛不慧津枯于中。少阴经有急下三法,以救肾水:一本经水竭;一木邪涌水;一土邪凌水。

○治阴证,以救阳为主;治伤寒,以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治,必看其人血肉充盛,阴分可受阳药者,方可回阳。若面黧舌黑,身如枯柴,一团邪火内燔者,则阴已先尽,何阳可回耶?故见厥除热,存津液元气于什一,已失之晚,况敢助阳劫阴乎?(喻嘉言)

直中之伤寒,阴液未伤,急宜救阳,故有真武、四逆诸方;热病之伤寒,烁伤阴液,只宜救阴,故姜、附不可犯。(许宣治)

伤寒邪传入里,胃气实,则大便闭结;胃气虚,则大便泄泻。夫胃气实,何以便闭?缘病患胃气本实,邪热入胃,熏蒸激搏,津液干枯,是以便硬而闭结矣。譬之以火烧土,自然坚硬,宜以承气汤下之。胃气虚,何以泄泻?缘病患胃气本虚,邪气入胃,邪正相搏,邪胜正负,于是正气下陷而泄泻矣。譬之淤泥泞淖,益以雨淋,则流**涣散。宜以理中汤温补之。此因病患元气虚实,而兼以外邪参之,一定不移之法。(俞傅山)

余历试伤寒病,本是热证,治以寒药,延绵数日,忽然变为寒证,此中气大虚不堪寒凉,改用温剂获效。

又或阳证当下,医下太过,亦变为寒,此为坏证,改用热剂方愈。谚谓官打见在,吏打当该是也。故治伤寒活法,今日见热证,即用凉药;明日见寒证,即用热药;又明日复见热证,仍复用凉药。全在变通,不可拘执。(吴篁池)

问曰:如何是入阴者可下?答曰:阳入于阴者可下,非入太阴、少阴、厥阴,乃入三阳也。三阳者,非太阳、少阳、阳明之三阳,乃胃与大、小二肠之三阳也。三阳皆为腑,以其受盛水谷,传导有形,故曰入于阴也。

仲景云:已入腑者可下。此之谓也。

○汗本亡阴,以其汗多,阳亦随阴而走;下本泻阳,以其下多,阴亦随阳而走。故曰:汗多亡阳,下多亡阴也。

○《评热论》藏字,此藏物之藏,非五脏之脏也。三阳经入藏,物之藏,是可泄也。帝问治,岐伯对以治之各通其藏脉,病日衰已矣。复言其未满三日可汗而已,其满三日可泄而已。

三阳受病,未入藏者可汗;已入藏者可泄。若认藏字为五脏之脏,则前后颠倒不通;若认藏字作藏物之藏,则前后辞理皆顺矣。仲景曰:已入于腑者可下。《校正》云:腑字当作藏字。何疑之有?(《此事难知》)

凡治伤寒之诀,起先惟恐传经,传经则变生;其后惟恐不传经,不传经则势笃。(《尚论篇》)

表证当汗,脉浮急汗之,脉沉缓汗之。里证当下,脉浮缓下之,脉沉急下之。三阳汗当急,而下当缓;三阴汗当缓,而下当急。汗有大汗解表、微汗解肌之殊,下有急下少与、微和渗利之别。(王好古)

五法大旨

仲景治有表里证,有两解表里者,有只解表而里自和者,有只和里而表自解者,与先救里后救表,先解表后攻里,遂成五法。(柯韵伯)

一曰发,药用辛甘。盖表中之表,腠理致密,非辛甘不能发散,故曰发。发者正表也。

○二曰解,解则轻于发,药用辛凉。盖腠理既疏,恶寒已罢,邪将化热,非辛不能解肌,非凉不能解热,故曰解。解者解肌肉也。

○三曰和,和又轻于解,药用辛者轻,而凉者重。盖表邪将罢,欲入于里而未深入于里,曰表不可,曰里又不可,半表半里,发解两难,故曰和。和者和其表里也。

○四曰攻,攻则重于和,药用苦寒。为表已罢,邪入于腑,结于肠胃,非苦寒不能攻,故曰攻。攻者攻实热也。

○五曰救,救则与攻不同,热则攻而寒则救,药用温热。盖邪不由阳经而入,径中三阴,名曰直中,内寒盛极,阳气衰危,故曰救。救者救阳危也。

○五法之中,所谓表者汗也,攻者下也。然仲景治伤寒有汗、吐、下三法,今独去吐法者何也?盖三法皆为逐邪,而设邪在表则汗之,邪在胃之上脘则吐之,邪在里则下之。汗之、吐之、下之,皆逐邪也可知。吐之一字,原为邪在胃之上脘而设也。夫邪在表禁吐,邪在里亦禁吐,至于半表半里,汗、吐、下三法皆禁。今世方书,皆以吐为邪在半表半里,使后人受害者多矣。吐法取效者,十无一、二,受害者十常八、九,医者口能言之,而实不敢轻用也,故不列于五法中。(陈养晦)

按:吐药不止栀子也,诸药皆可为之。惟要确审胸胃之邪是寒、是热、是食、是水、是痰、是气?因何阻滞,使胸胃阳气不伸?遂以当用之药而吐涌之,自可愈也。如欲吐寒,则以干姜、桂皮之类;吐热,则以栀子、苦茶之类;吐食,平胃、食盐之类;吐水,五苓、生姜之类;吐痰,稀涎、橘皮之类;吐气,流气、枳、朴之类。但形气弱者,药宜少,仍当佐以补中益气等升药为妥;形气壮者,药宜多,更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散,或用酸米汤,或用白汤,或用稀米粥,须备十余钟,令病者顿服一钟,即用指探吐,药出再服一钟,亦随用指探吐,药出再服再吐,以顺溜快吐为度,则头额、身上自有微汗,所有病证轻减,即为中病,不必尽服余药。若过吐之,即使病尽除,恐损胸中阳气也。近世之医,以吐为古法不可用久矣,皆因仲景之道不彰,其法失传,无怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,犹之可也。若竟委之曰古法不可用,则不可也。盖邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生变,致轻者重,重者死,夫谁之咎与?抑知汗、吐、下三法,用之诚当,其证无不立时取效,后之业医者,又安可只言汗、下两法,而置吐法于不用,致使古法沦亡也?(《医宗金鉴》)

六经禁例

足太阳**经禁下,若下之太早,必变证百出。足阳明胃经禁发汗、禁利小便,犯之则重损津液,脉必代结。足少阳胆经禁汗、禁下、禁利小便,汗则犯阳明,下则犯太阳,利小便则使生发之气陷入阴中。太阳经一禁,阳明经二禁,少阳经三禁,此定禁也。至三阴经则无定禁,但非胃实仍禁下耳。(喻嘉言)

六经正义

仲景于诸病之表里阴阳,分为六经,清理脉证之异同,寒热之虚实,使治病只在六经。夫一身之病,俱受六经范围者,犹周礼分六官以总百职也。若伤寒,不过是六经中一证,叔和不知仲景之六经,是经略之经,而非经络之经,妄引《内经》热病论作序例,以冠仲景之书,而混其六经之证治。夫热病之六经,专主经脉为病,但有表里之实热,并无表里之虚寒,虽因于伤寒,已变成热病,即温病之互名,但有可汗可泄之法,并无可温可补之例。夫仲景之六经,是分区地面,所该者广,凡风寒湿热,内伤外感,自表及里,寒热虚实,无所不包。所以六经提纲,各立一局,不为经络所拘,勿为风寒画定也。太阳为开,故以之主表,而以脉浮、恶寒、头项强痛为提纲。阳明为阖,故以之主里,而以胃实为提纲。少阳为枢,少阴亦为枢,故皆有半表半里证。少阳为阳枢,归重在半表,故以口苦、咽干、目眩为提纲;少阴为阴枢,故其欲寐不寐,欲吐不吐,亦半表半里证,归重在半里也。岂惟阳明主里,三阴亦皆主里,而阴阳异位,故所主各不同。阳明主里证之阳,阳道实,故以胃实属阳明;太阴主里证之阴,**虚,故以自利属太阴。太阴为开,又为阴中之至阴,故主里寒而自利,厥阴为阖,又为阴中之阳,故主里热而气逆;少阴为阴中之枢,故所主或寒或热之不同,或表或里之无定,与少阳相似也。请以地理喻,六经犹列国也。腰以上为三阳地面,三阳主外,而本乎里。心者三阳夹界之地也,内由心胸,外自巅顶,前至额颅,后至肩背,下及乎足,内合**,是太阳地面。此经统理营卫,主一身之表证,犹近边御敌之国也。内自心胸,至胃及肠,外自头颅,由面及腹,下及于足,是阳明地面。由心至咽,退场门颊,上耳目,斜至巅外,至胁内属胆,是少阳地面,犹畿甸矣。腰以下为三阴地面,三阴主里,而不及外。腹者,三阴夹界之地也。自腹由脾及二肠魄门,为太阴地面;自腹至两肾及**溺道,为少阴地面;自腹由肝上膈至心,从胁肋下及于小肠宗筋,为厥阴地面。此经通三焦,主一身之里证,犹畿辅之国矣。太阴、阳明同居异治,犹周召分政之义也。六经之有正邪、客邪、合病、并病、属脾、属胃者,犹寇盗充斥,或在本境,或及邻国义之也。太阳地面最大,内邻少阴,外邻阳明,故病有相关。如小便不利,本**病,少阴病而小便不利者,邪入太阳之界也。腰痛本肾病,太阳病而腰痛者,是邪及少阴之界也。

六、七日不大便,反头痛身热者,是阳明热邪侵入太阳之界也。头项强痛兼鼻鸣、干呕者,是太阳风邪侵入阳明之界也。心胸是阳明地面,而为太阳之通衢,因太阳主营卫,心胸是营卫之本,营卫环周不休,犹边邑之吏民、士卒会于邦畿,往来不绝也。如喘而胸满者,是太阳外邪入阳明地面而骚扰,故称为太阳阳明合病。若头不痛,项不强,胸中痞硬,气冲咽喉不得息者,此邪不自太阳来,乃阳明热邪结于胸中,犹乱民聚于本境为患也。心为六经之主,故六经皆有心烦之证。如不头项强痛,则烦不属太阳;不往来寒热,则烦不属少阳;不见三阴证者,则烦不属三阴矣。故心愦愦,心惕惕,心中懊 ,一切虚烦,皆属阳明,以心居阳明地面也。阳明犹邦畿,故心腹皆居其地,邪在心为虚烦,在腹为实热。心为阳而属无形,腹为阴而属有形也。夫人身之病,动关心腹,阳邪聚于心,阴邪聚于腹。

肝为阴中之阳,故能使阴邪上撞于心,阳明为在里之阳,故能使阳邪入聚于腹耳。更以兵法喻,兵法之要,在明地形,必先明六经之路,才知贼寇之所从来,知某方是某府来路,某方是某府去路。来路犹边关,三阳是也;去路是内境,三阴是也。六经来路各不同,太阳是大路,少阳是僻路,阳明是直路,太阴近路也,少阴后路也,厥阴邪路也。客邪多由三阳来,正邪多由三阴起,犹外寇自边关至,乱民自内地生也。明六经之地形,始得握百病之枢机;详六经之来路,乃能操治病之规则。如以证论,伤寒大寇也,病从外来;中风流寇也,病因旁及;杂病乱民也,病由中起。既认为何等之贼,又知为何地所起,发于其境,便御之本境,移祸邻郡,即两路夹攻。

如邪入太阳地面,即汗而散之,犹陈利兵于要害,乘其未定而击之也。邪之轻者在卫,重者在营,尤重者在胸膈,犹寇之浅者在关外,深者在关上,尤深者在关内也。麻黄为关外之师,桂枝、葛根为关上之师,大青龙为关内之师。凡外寇不靖,内贼必起而应之,因立而解法,故有大、小青龙及桂枝、麻黄加减诸方。如前军无纪,致内乱蜂起,当重内轻外,因有五苓、十枣、陷胸、泻心、抵当等汤。邪入少阳地位,宜杂用表里寒热攻补之品,为防御解利之法。如偏僻小路,利于短兵,不利于矛戟;利于守备,不利于战争也。邪之轻者入腠理,重者入膜原,尤重者入脾胃。小柴胡,腠理之剂也;大柴胡,膜原之剂也;小建中、半夏泻心、黄芩、黄连四方,少阳之脾剂也;柴胡加芒硝、加牡蛎二方,少阳之胃剂也。如太阳少阳有合并病,是一军犯太阳,一军犯少阳矣;用柴胡桂枝汤,是两路分击之师也。甚至三阳合病,是三面受敌矣,法在独取阳明。阳明之地面清肃,则太、少两路之阳邪不攻自解,但得内寇平而外患自息,此白虎所由奏捷耳。若阳邪不戢于内,用大承气以急下之,是攻邪以护主;若阴邪直入于中,用四逆汤以急救其里,是强主以逐寇也。阳明为内地,阳明界上,即太阳、少阳地面,邪入阳明之界,虽不犯太阳,太阳之师不得坐视而不救,故阳明之营卫病,即假麻、桂等方以汗之。邪近少阳地面,少阳之师不得高垒而不战,故阳明之腠理病,即假柴胡以解之。是知阳明之失守,非太阳不固,即少阳无备,所以每每两阳相合而为病也。若邪已在阳明地面,必出师奋击,以大逐其邪,不使稍留,故用瓜蒂、栀豉之吐法以迅扫之。若深入内地,不可复驱,则当清野千里,使无所剽掠,是又白虎得力处也。若邪在门庭,又当清宫除道,此三承气所由取胜。如茵陈、猪苓辈,又为失纪之师立法矣。太阴亦内地,少阴、厥阴为夹界,太阴居中州,虽外通三阳,而阴阳既以殊途,心腹更有膈膜之藩蔽。故寒水之邪,从太阳外属者轻,由少阴内授者重;风木之邪,自少阳来侵者轻,因厥阴上袭者重。如本经正邪,转属阳明而为实,犹师老势穷,可下之而愈。如阳明实邪,转属本经而成虚,则邪盛正虚,温补挽回者甚难。盖太阴、阳明,地面虽分,并无阻隔,元气有余,则邪入阳明,元气不足,则邪入太阴。但在阳明,则陈师鞠旅,可背城一战,取胜须臾;在太阴,则焚劫积蓄,仓廪空虚,无能御敌耳。厥阴之地,相火游行之区也,其本气则为少火。若风、寒、燥、湿之邪一入其境,悉化为热,即是壮火。其少火为一身之生机,而壮火为心腹之大患。且其地面通三焦,邪犯上焦,则气上撞心,心中疼热,消渴口烂,咽痛喉痹;逼于中焦,即手足厥冷,脉微欲绝,饥不欲食,食即吐蛔;移祸下焦,则热利下重,或便脓血,为害非浅,犹跋扈之师矣。仲景制乌梅丸,寒热并用,攻补兼施,为平治厥阴之主方,犹总督内地之大师也。其与之水以治消渴,茯苓甘草汤以治水,炙甘草汤以复脉,当归四逆以治厥,是间出锐师,分头以救上焦之心脏而安神明也。用白虎、承气辈,清胃而平中焦之实热;白头翁、四逆散,清胃而止下焦之热利,是分头以救腹中之阴,而扶胃脘之元气耳。胃为一府而分阴阳二经,少阴一经而兼阴阳两脏者,皆为根本之地故也。邪有阴阳两途,脏分阴阳二气,御阳邪犯少阴之阳,反发热心烦,咳渴咽痛;阳邪犯少阴之阴,则腹痛自利,或便脓血;阴邪犯少阴之阳,则身体骨节痛,手足逆冷,背恶寒而身蜷卧;阴邪犯少阴之阴,则恶寒呕吐,下利清谷,烦躁欲死。仲景制麻黄附子细辛、黄连阿胶、甘草桔梗、猪肤、半夏苦酒等汤,御阳邪犯少阴之阳也;其制桃花、猪苓等汤,御阳邪入少阴之阴也;附子、吴萸、四逆等汤,御阴邪犯少阴之阳也,通脉四逆、茯苓四逆、干姜附子等汤,御阴邪入少阴之阴也。少阴为六经之根本,而外通太阳,内接阳明,故初得之而反发热,与八、九日而一身手足尽热者,是少阴阳邪侵及太阳地面也;自利纯清水,心下痛,口燥舌干者,是少阴阳邪侵及阳明地面也。出太阳,则用麻黄为锐师,而督以附子;入阳明,则全用大承气而不设监制,是犹用向道,与本部不同法也。其阴邪侵入太阴,则用理中、四逆加人尿、猪胆,亦犹是矣。嗟乎!不思仲景所集,安能见病知源哉?(柯韵伯)

太阳提纲

太阳提纲,脉浮头项强痛恶寒八字,是太阳受病之正面,读者要知三阳之脉俱浮,三阳俱有头痛证,六经受寒,俱各恶寒,惟头项强痛,是太阳所独也。盖太阳为诸阳主气,头为诸阳之会,项为太阳之会故也。

○太阳之脉,从风则缓,从寒则紧,从湿则细,伤上则浮,伤下则沉。

○太阳以阳为主,若治不如法,阳盛则转属阳明,阳衰则转属少阳,阳虚则转属太阴,阳亡故转属少阴耳。

○《论》云:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,为中风。又云:太阳中风,脉浮紧,不汗出而烦躁。又云:阳明中风,脉浮弦大不得汗。合观之,不得以无汗为非中风矣。《论》云:太阳病,或未发热,或已发热,必恶寒体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。而未尝言无汗。又云:头痛发热,身疼腰痛骨节疼痛,恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此不冠以伤寒,又不言恶寒。又云:伤寒脉浮,自汗出,微恶寒。合观之,不得以有汗为非伤寒矣。

○今人但据桂枝条之中风自汗,而不究伤寒亦有自汗出者;但以麻黄证之无汗为伤寒,而不究中风最多无汗者,谓伤寒脉浮紧,中风脉浮缓,而不知伤寒亦有浮缓,中风亦有浮紧者;知三阳脉浮,三阴脉沉,而不知三阴亦有浮脉,三阳亦有沉脉者;总是据一条之说,不理会全书耳。

○太阳阳虚,不能主外,内伤真阴之气便露出少阴底板;少阴阴虚,不能主内,外伤太阳之气便假借太阳面目。

所以太阳病而脉反沉,用四逆以急救其里;少阴病而表反热,用麻、辛以微解其表,此表里轻重两解法也。

○发汗、利水,是治太阳两大法门,发汗分形层之次第,利水定三焦之高下,皆所以化太阳之气也。发汗有五法:麻黄汤,汗在皮肤,是发散外感之寒气;桂枝汤,汗在经络,是疏通血脉之精气;葛根汤,汗在肌肉,是升提津液之清气;大青龙,汗在胸中,是解散内扰之阳气;小青龙,汗在心下,是驱逐内蓄之水气。其治水有三法:干呕而咳,水入即吐,是水气在上焦,在上者汗而发之,小青龙、五苓散是也;心下痞硬满而痛,是水气在中焦,中满者泻之于内,十枣汤、陷胸汤是也;热入**,小便不利,是水气在下焦,在下者引而竭之,桂枝去桂加茯苓、白术汤是也。

○凡伤寒之病,以阳为主,故最畏亡阳。而火逆之病,则以阴为主,故最怕阴竭。小便利者,为可治。是阴不虚,津液未亡,太阳**之气化犹在也。阳盛阴虚,是火逆一证之纲领。阳盛则伤血,阴虚则亡津,又是《伤寒》一书之大纲领也。(柯韵伯)

太阳者,巨阳也,为六经之外藩,总经络而统营卫,故外邪得而袭之,有在经、在腑之异,有风伤卫、寒伤营、营卫俱伤之殊。不知所以为经、为腑者,汗、下因误施也;不辨所以为风、为寒者,解肌、发汗或错用也。夫传变既非一定,乃施治专于计日,又何免于倒行逆施耶?学人能分别风寒,体认营卫,印沙画土,经界井井,庶几表里不紊,可无临歧之惑矣。(周禹载)

凡风、寒、暑、湿、燥、热之伤,莫不始于太阳。故善治病者,治太阳而已,无余事矣。然辨证不明,辗转错谬,而其后遂莫之救也。仲景《伤寒论》于太阳故论之详而辨之审也。

○太阳以得汗而解。然有在表未尽之邪,有在里未去之邪,有虚而当补者,有过而宜救者,仲景之法备矣。(程扶生)

汗多亡阳,人皆知之矣。然人身之阳,部分各有所主。有卫外之阳,为周身营卫之主,此阳虚,遂有汗漏不止、恶寒身痛之证。有肾中之阳,为下焦真元之主,此阳虚,遂有发热、眩悸、 动欲擗地之证。有膻中之阳,为上焦心气之主,此阳虚,遂有叉手冒心、耳聋、奔豚之证。有胃中之阳,中焦水谷生化之主,此阳虚,遂有胀满、胃中不和而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得,然救误者,须观其脉证,知犯何逆,以法治之,不得以多汗亡阳一证混治也。(程郊倩)

阳明提纲

阳明为传化之府,当更实更虚。食入,胃实而肠虚;食下,肠实而胃虚。若但实不虚,斯阳明病根矣。

胃实不是阳明病,而阳明之为病,悉从胃家实得来,故以胃实为总纲也。然致病之由,有实于未病之先者;有实于得病之后者;有风寒外束,热不得越而实者;有妄吐、汗、下,重亡津液而实者;有从本经热盛而实者;有从他经热盛而实者。此只举病根在实,勿得即以胃实为可下之证。

○阳明为阖,凡里证不和者,又以阖病为主。不大便固阖也,不小便亦阖也。不能食,食难用饱;初欲食,反不能食,皆阖也。自汗出、盗汗出,表开而里阖也。反无汗,内外皆阖也。

种种阖病,或然或否,故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚硬,只对下利言,下利是胃家不实矣,故汗出解后,胃中不和而下利者,便不称阳明病。如胃中虚而不下利者,便属阳明。即初硬后溏者,总不失为胃家实也。所以然者,阳明、太阴同处中州,而所司各别。胃司纳,故以阳明主实;脾司输,故以太阴主利。是二经所由分也。

○太阳总纲以正面,阳明总纲以底板。其阳明之表,正面未尝不与太阳同,而病情异。如阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,是阳明之桂枝证;阳明病,脉浮,无汗而喘者,是阳明之麻黄证。

○阳明之表有二:有外邪初伤之表,有内热达外之表。外邪之表,其证微恶寒,汗出多,或无汗而喘,只在一、二日间,此因风寒外来,故仲景亦用麻、桂二汤汗之。内热之表,在一、二日后,其证身热汗自出,不恶寒反恶热,此因内热外发,故仲景制栀豉汤因势吐之。后人认不出阳明表证,一、二日既不敢用麻、桂,二、三日后,又不知用栀豉,必待热深热极,始以白虎、承气投之,不知仲景治阳明之初法,废仲景之吐法。

○阳明之恶寒,二日自止,固与他经不同。其恶寒微,又不若太阳之甚。阳明在肌肉,必蒸蒸发热,或但热无寒,与太阳翕翕发热,寒束于皮毛之上者不同。阳明自汗,亦异于太阳中风之自汗而出之不利,有热搏之意,故其状曰 。阳明自汗,多有波澜摇动之状,故名曰 。太阳脉浮紧,热必不解;阳明脉浮而紧,必潮热。太阳脉但浮者,必无汗;阳明脉但浮,必盗汗出。二经表证、表脉如此。

○阳明虚烦,对胃家实热而言,是空虚之虚,不是虚弱之虚。

○三阳皆看阳明之转旋。三阴之不受邪者,藉胃为之蔽其外也,则胃不特为六经出路,而实为三阴外蔽矣。胃阳盛,则寒邪自解;胃阳虚,则寒邪深入阴经而为患,胃阳亡,则水浆不入而死。要知三阴受邪,关系不在太阳,而全在阳明。

○太阳以心胸为里,故用辛甘发散,助心胸之阳而开元腑之表,不得用苦寒以伤上焦之阳也,所以宜汗不宜吐。阳明以心胸为表,当用酸苦涌泄,引胃脘之阳而开胸中之表,不当用温散以伤中宫之津液也,故法当吐不当汗。盖阳明以胃实为里,不但发热、恶寒、汗出、身重、目痛、鼻干,谓之表,一切虚烦、虚热、口苦、咽干、舌苔、喘满、不得卧、消渴、小便不利,凡在胃之外者,悉属阳明之表,此栀豉汤为阳明解表之圣剂矣。

○太阳之表,当汗而不当吐;阳明之表,当吐而不当汗。太阳之里,当利小便而不当下;阳明之里,当下而不当利小便。

○上越、中清、下夺,是治阳明三大法;发汗、利小便,是阳明两大禁。然风寒初入阳明之表,即用麻黄、桂枝发汗者,以急于除热而存津液,与急下之法同。若脉浮、烦渴、小便不利,用猪苓汤利小便者,亦以清火而存津液也。又曰:汗多者,不可与猪苓汤。要知发汗、利小便,是治阳明权巧法门。

○太阳用五苓者,因寒水在心下,故有水逆之证,桂枝以散寒,白术以培土也。阳明用猪苓者,因热邪在胃中,故有自汗之证,滑石以滋土,阿胶以生津也。散以散寒,汤以润燥,用意微矣。

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